Psicólogo na Escola

Regina Célia de Souza

(...) sou a favor dos psicólogos práticos, a favor do trabalho prático e, portanto, em sentido amplo, a favor da ousadia e do aprofundamento de nosso ramo da ciência na própria vida.(Vygotsky,1968)

O que consiste este trabalho prático do psicólogo na educação?

Num primeiro momento, relacionar os conhecimentos específicos da Psicologia com os conhecimentos educativos. Para isso é necessário conhecer os temas da educação e o funcionamento da escola enquanto instituição característica para que estes conhecimentos possam ser articulados.

Cabe ressaltar que o trabalho prático, a que se refere Vygotsky, não é um trabalho afastado da teoria, nem uma superposição do campo psicológico sobre o educacional, e sim um trabalho de reflexão da prática a partir da teoria.

Assim, apoiado em seus pressupostos teóricos e estes, por sua vez, já articulado ao conhecimento educativo, a grande contribuição do psicólogo escolar reside nos bastidores da instituição, isto é, sua ação deve desenvolver-se prioritariamente com os professores e não com os alunos, contribuindo para que eles estejam cada vez mais fortalecidos e instrumentalizados para uma atuação de qualidade junto ao alunado.

Hoje não temos dúvidas de que o trabalho mais importante que um psicólogo possa desenvolver nas instituições de educação é a formação em serviço de seus educadores.

Neste sentido, sua contribuição pode apontar algumas direções:

Ajudar o educador a refletir sobre sua infância, para melhor compreender a infância de seus alunos;
Contribuir para que o educador infantil possa rever sua identidade enquanto profissional, encontrando um sentido cada mais significativo par seu fazer pedagógico;
Auxiliar o educador no convívio das relações grupais; - nas relações de equipe e na construção da turma enquanto grupo;
Ajudar o educador a refletir sobre sua família para melhor compreender a dinâmica familiar de seus alunos e novo perfil familiar ;
Ajudar o educador a refletir e conhecer sobre o desenvolvimento humano e os processos ensino/aprendizagem com base nos fundamentos teóricos que sustentam sua prática, possibilitando que ele possa compreender e encaminhar, com clareza, o percurso de escolarização de seus alunos evitando os excessivos encaminhamentos a sessões psicopedagógicas.
Além disso, não se deve perder de vista algumas questões éticas e políticas:

É preciso que o psicólogo compreenda que no cenário escolar, da mesma forma que outros técnicos presentes na escola, ele não é o protagonista da cena. Seu trabalho é nos bastidores, buscando promover o educador em suas necessidades de reflexão e de construção de conhecimento. Para isso é fundamental que tenha uma visão integrada desse educador-sujeito, pois seu trabalho é ajudá-lo a se descobrir, a se desvelar, alcançando segurança, autonomia na sala de aula. E isso só é possível através do respeito – respeito por um conhecimento que o professor construiu referente ao cotidiano da sala de aula e que é o objetivo primeiro da escola; e respeito pela pessoa do educador, não lhe lançando interpretações que não está preparado para ouvir – a escola não espaço para clínica psicológica.

Mas, além disso o que pode fazer o psicólogo escolar?

Pode:

desenvolver trabalhos de Orientação Vocacional e Profissional com os alunos;
desenvolver ações preventivas junto com o corpo docente no que se refere à uso de drogas ;
desenvolver ações esclarecedoras junto com o corpo docente para os alunos sobre sexualidade, ética, agressividade...
desenvolver ações esclarecedoras junto com o corpo docente para as famílias sobe desenvolvimento humano, prevenção do uso de drogas, sexualidade, agressividade, ética...
desenvolver ações esclarecedoras junto com o corpo docente para as famílias sobre o desenvolvimento acadêmico dos alunos;
desenvolver ações esclarecedoras junto com o corpo docente para famílias e alunos sobre a metodologia e os objetivos da escola;
participar com toda equipe da escola da construção de seu projeto político pedagógico;
desenvolver trabalho de relações grupais para que a equipe da escola possa cada dia melhorar suas relações interpessoais.
* artigo adaptado do texto: “O psicólogo e a educação – uma relação possível” publicado no livro “A práxis na formação de educadores infantis” da mesma autora. Ed. DP&A. 2002. RJ.

Fonte: http://www.brasilescola.com/psicologia/psicologo-na-escola.htm

BULLING

O que é o Bullying?


Bullying, palavra de origem inglesa, é uma prática violenta que compreende todas as atitudes agressivas, intencionais e repetitivas, que, no ambiente escolar, são adotadas por um aluno ou grupo, causando dor, angústia e sofrimento. Ocorre em uma relação desigual de poder, ou seja, em real situação de desvantagem para a vítima. Bullying é um problema social que também ocorre fora da escola, como na rua ou em áreas de lazer, e, inclusive, com adultos nos locais de trabalho. Em nada se confunde com bom humor e brincadeiras.

Como acontece o bullying?

O bullying é praticado de diversos modos, permitindo que várias formas de violência possam ser listadas como exemplos de sua prática:

• Ação física: empurrar, socar, chutar, beliscar, bater;

• Ação verbal: apelidar, xingar, insultar, zoar;

• Ação material: destroçar, estragar, furtar, roubar;

• Ação moral: difamar, disseminar rumores, caluniar;

• Ação psicológica: ignorar, excluir, isolar, perseguir, amedrontar, aterrorizar, intimidar, dominar, tiranizar, chantagear, manipular, ameaçar, discriminar, ridicularizar;

• Ação sexual: assediar, induzir e/ou abusar;

• Ação virtual: divulgar imagens, criar comunidades, enviar mensagens, invadir a privacidade (cyberbullying).

No município de Otacílio Costa os psicólogos da rede municipal de educação Juliano Simonete Valente e Kariny Figueiredo de Freitas, estão desenvolvendo um trabalho de prevenção e combate a prática do Bullying. Aproveitando a campanha do Ministério Público de SC, onde o mesmo disponibilizou material, tais como: gibis, folder, marcador de página e cartazes, para ser entregue a rede.

O trabalho desenvolvido pelos psicólogos é primeiramente realizado com os professores e pais. No trabalho desenvolvido com professores é passado diversas formas de trabalhar o assunto com alunos. Também é trabalhado com a escola diversas formas de implantar políticas anti-bullying.

Conseqüências para a vítima de Bullying: baixa autoestima, baixo rendimento e evasão escolar, agressividade e desejo de vingança, estresse, ansiedade e fobias, dificuldades de relacionamento, depressão e ideias suicidas.

Orientações às crianças e aos adolescentes: Se você está sendo vítima de bullying, ou se conhece alguém que está, procure a ajuda de seus pais, da escola ou do Conselho Tutelar. E ligue para o Disque 100.

Orientações à família e aos responsáveis: Dialogue mais com seus filhos. Eduque estabelecendo limites. Fique atento a mudanças de comportamento. Ensine o respeito

às diferenças e dê bons exemplos. Em caso de bullying: Não culpe a criança, busque auxílio psicológico. Comunique à direção da escola, ao Conselho Tutelar ou ao Ministério Público o fato.

Orientações à escola: Ter regras claras contra o bullying. Desenvolver programas antibullying que envolvam professores, pais e alunos. / Trabalhar o respeito à diversidade. / Em caso de bullying, informar, sendo necessário, o Conselho Tutelar.

Transtornos ansiosos na infância e adolescência: aspectos clínicos e neurobiológicos

Fernando R. Asbahr

Professor de pós-graduação na área de Psiquiatria, Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo

RESUMO

OBJETIVO: Este artigo revê as características clínicas e epidemiológicas dos diversos transtornos ansiosos em jovens, bem como as estratégias atuais utilizadas nos tratamentos medicamentosos e psicológicos. Enfatiza-se, além disso, o papel de modelos neurobiológicos possivelmente relacionados à etiologia desses quadros.

FONTES DOS DADOS: A partir de pesquisa em banco de dados no MEDLINE, foram selecionados artigos publicados em inglês entre 1981 e 2003. Para tal fim, foram utilizados os seguintes termos: "anxiety disorders", "neurobiology", "childhood" e "adolescence".

SÍNTESE DOS DADOS: Os transtornos ansiosos encontram-se entre as condições psiquiátricas mais comuns na população pediátrica. Estima-se que até 10% desta população possa apresentar algum quadro patológico de ansiedade durante a infância ou adolescência. Os modelos neurobiológicos relacionados à etiologia dos transtornos ansiosos em jovens estão intimamente relacionados aos estudos de neuroimagem com portadores desses quadros. Destaca-se o papel da amígdala na fisiopatologia desses transtornos. O tratamento eficaz requer a combinação de várias intervenções, como a cognitivo-comportamental, a familiar e, freqüentemente, a medicamentosa.

CONCLUSÕES: A identificação e o tratamento precoces dos transtornos de ansiedade podem evitar repercussões negativas na vida da criança, tais como faltas constantes à escola e a conseqüente evasão escolar, a utilização demasiada de serviços de pediatria por queixas somáticas associadas à ansiedade e, possivelmente, a ocorrência de problemas psiquiátricos na vida adulta. Avanços em estudos neurobiológicos, em especial no entendimento das funções da amígdala em indivíduos normais, facilitarão tanto o esclarecimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos nos transtornos ansiosos como seu tratamento.

Palavras-chave: Transtornos ansiosos, infância, adolescência, neurobiologia, psicofarmacologia, terapia cognitivo-comportamental.

Introdução

Após os transtornos de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e de conduta, os transtornos ansiosos encontram-se entre as doenças psiquiátricas mais comuns em crianças e adolescentes. Até 10% das crianças e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso (excluindo-se o transtorno obsessivo-compulsivo ou TOC, que afeta até 2% das crianças e adolescentes; ver artigo sobre TOC neste suplemento). Mais de 50% das crianças ansiosas experimentarão um episódio depressivo como parte de sua síndrome ansiosa.

Excetuando-se o transtorno do estresse pós-traumático (TEPT), onde um fator externo traumático é a causa primária, o principal fator de risco para um transtorno ansioso de início na infância é ter pais com algum transtorno de ansiedade ou depressão. Assim, como a maior parte das doenças psiquiátricas, os transtornos ansiosos são considerados como condições associadas ao neurodesenvolvimento, com significativa contribuição genética.

Em crianças, o desenvolvimento emocional influi sobre as causas e a maneira como se manifestam os medos e as preocupações, sejam normais ou patológicas. Diferentemente dos adultos, crianças podem não reconhecer seus medos como exagerados ou irracionais, especialmente as menores1,2.

Tanto a ansiedade quanto o medo são considerados patológicos quando exagerados, desproporcionais em relação ao estímulo ou qualitativamente diversos do que se observa como norma naquela faixa etária, e também quando interferem na qualidade de vida, conforto emocional ou desempenho diário da criança3. Tais reações exageradas ao estímulo ansiogênico se desenvolvem, mais comumente, em indivíduos com uma predisposição neurobiológica herdada4.

Apesar de haver um quadro clínico para cada síndrome ansiosa, a maioria das crianças apresentará mais de um transtorno ansioso. Estima-se que cerca de metade das crianças com transtornos ansiosos tenha também outro transtorno ansioso comórbido2.

Epidemiologia

Estima-se que aproximadamente 10% de todas as crianças e adolescentes preencherão critérios diagnósticos, em algum momento, para ao menos um transtorno ansioso5. Em crianças e adolescentes, os quadros mais freqüentes são o transtorno de ansiedade de separação (TAS), com prevalência em torno de 4%6, o transtorno de ansiedade generalizada (TAG; 2,7 a 4,6%)7,8 e as fobias específicas (FE; 2,4 a 3,3%)7,8. A prevalência de fobia social (FS) fica em torno de 1%7, e a de transtorno de pânico (TP), em 0,6%9.

A distribuição entre os sexos é equivalente de modo geral, exceto para FE, TEPT e TP, com predominância do sexo feminino1,2,8,9. O TAS e as FE são mais comumente diagnosticados em crianças, enquanto o TP e a FS aparecem mais freqüentemente em adolescentes.

Se não tratados, os transtornos ansiosos na infância e na adolescência (TAIA) apresentam um curso crônico, embora flutuante ou episódico10.

Curso dos TAIA

Os diversos quadros ansiosos de início na infância e adolescência desenvolvem-se mais freqüentemente durante estágios específicos do desenvolvimento. O TAS é mais comum que o TAG em crianças pequenas (6-8 anos), ao passo que, em adolescentes, o TAG aparece mais comumente que o TAS11, possivelmente correlacionado a níveis de maturidade social12. Um TAIA pode se estender ao longo da idade adulta. O TAS na infância pode anteceder quadro de TP e agorafobia no adulto13. Adolescentes com FE têm risco aumentado para a FE quando adultos, e adolescentes com FS apresentam maior risco de terem FS na idade adulta. De forma semelhante, adolescentes com TAG, TP ou depressão maior têm maior risco de desenvolver esses transtornos, ou a combinação deles, durante a fase adulta14.

Quadros clínicos e tratamento

Evidências de que algumas formas de ansiedade infantil podem estar relacionadas a transtornos ansiosos na vida adulta contribuíram para o desenvolvimento de estratégias de diagnóstico, tratamento e prevenção específicos para crianças e adolescentes15. Embora os métodos diagnósticos dos transtornos ansiosos em crianças sejam semelhantes àqueles utilizados em adultos, a avaliação e o tratamento da ansiedade patológica na infância apresentam características particulares.

A maioria das crianças com transtornos ansiosos é encaminhada para serviços de saúde mental devido a problemas de comportamento tanto em seus relacionamentos quanto no ambiente escolar. A partir da queixa principal, o papel do clínico é entender esses comportamentos em um contexto de restrições ao desenvolvimento normal subjacentes aos comportamentos. Assim, estabelece-se uma hierarquia diagnóstica diferencial que guiará os tratamentos preconizados. De modo geral, o tratamento é constituído por uma abordagem multimodal, que inclui orientação aos pais e à criança, o tratamento psicoterápico, uso de psicofármacos e intervenções familiares16.

Estudos de revisão sugerem que o tratamento psicológico comprovadamente eficaz para os TAIA é a terapia cognitivo-comportamental (TCC)17-21. Embora ainda não haja estudos comparando a eficácia de diferentes técnicas cognitivo-comportamentais no tratamento dos transtornos ansiosos nessa faixa etária específica, sabe-se que tratamentos que combinam técnica com sintoma-alvo (por exemplo, relaxamento em crianças predominantemente tensas e exposição em crianças fóbicas) são mais eficazes dos que aqueles que utilizam um pacote de técnicas de forma aleatória22,23. A TCC enfatiza a correção de pensamentos distorcidos, treino de habilidades sociais, além de exposições graduais e prevenção de respostas baseadas em uma hierarquia de sintomas (inicia-se pelos sintomas menos intensos e, gradualmente, o paciente é exposto a sintomas mais graves). O tratamento envolve três estágios: o psicoeducacional (que inclui o máximo de informações a respeito da doença e de seus aspectos neurobiológicos e psicológicos), a reestruturação cognitiva e as intervenções baseadas em exposições e prevenções de resposta ao estímulo fóbico. Ao invés de focalizar na criança ou em sua família como sendo o problema, esta abordagem terapêutica faz do transtorno ansioso o problema, criando na criança força para sobrepor-se às adversidades trazidas pelo transtorno à sua vida. Além disso, as intervenções familiares geralmente têm um papel crucial no tratamento.

Diferentemente do que ocorre no tratamento de adultos, medicamentos psicoativos, como antidepressivos e ansiolíticos, não são considerados terapêutica de primeira escolha em crianças e adolescentes portadores de transtornos ansiosos. Para muitas crianças e adolescentes, particularmente quando os sintomas são muito intensos e/ou o paciente recusa-se a executar as exposições, a TCC não se mostra eficaz. Nesses casos, a farmacoterapia como monoterapia ou em associação à TCC pode ser o tratamento de escolha. Apesar das evidências clínicas, não há na literatura estudos controlados comparando a eficácia da TCC, da farmacoterapia e da combinação das duas24.

Seguem os diversos quadros clínicos dos TAIA e respectivos tratamentos preconizados.

Transtorno de ansiedade de separação

Caracteriza-se por ansiedade excessiva em relação ao afastamento dos pais ou seus substitutos, não adequada ao nível de desenvolvimento, que persiste por, no mínimo, 4 semanas. Os sintomas causam sofrimento intenso e prejuízos significativos em diferentes áreas da vida da criança ou adolescente6.

As crianças ou adolescentes, quando sozinhas, temem que algo possa acontecer a seus pais ou a si mesmas, tais como doenças, acidentes, seqüestros, assaltos, etc., algo que os afaste definitivamente deles. Como conseqüência, apegam-se excessivamente a seus cuidadores, não permitindo seu afastamento. Em casa, resistem a dormir, necessitando de companhia constante. Freqüentemente têm pesadelos que versam sobre seus temores de separação. A recusa a freqüentar a escola também é comum nesses pacientes10,24. A criança deseja ir à escola, demonstra boa adaptação prévia, mas apresenta intenso sofrimento quando necessita afastar-se de casa. As descrições acima expostas comumente são acompanhadas de manifestações somáticas de ansiedade, tais como dor abdominal, dor de cabeça, náusea e vômitos. Crianças maiores podem manifestar sintomas cardiovasculares, como palpitações, tontura e sensação de desmaio. Esses sintomas prejudicam a autonomia da criança e podem restringir suas atividades acadêmicas, sociais e familiares, gerando um grande estresse pessoal e familiar. Sentem-se humilhadas e medrosas, o que resulta em baixa auto-estima.

Estudos retrospectivos sugerem que a presença de ansiedade de separação na infância é um fator de risco para o desenvolvimento de diversos transtornos de ansiedade, entre eles os transtornos do pânico e de humor, na vida adulta25.

Tratamento

A abordagem cognitivo-comportamental utilizada em crianças que se recusam a ir à escola por medo de se separar de sua mãe e/ou de seu pai preconiza o retorno à escola (exposição-alvo). No entanto, esta exposição deve ser gradual, permitindo a habituação à ansiedade, respeitando-se as limitações da criança e seu grau de sofrimento e comprometimento. Deve haver uma sintonia entre a escola, os pais e o terapeuta quanto aos objetivos, conduta e manejo do tratamento. As intervenções familiares objetivam conscientizar a família sobre o transtorno, auxiliá-la a aumentar a autonomia e a competência da criança e reforçar suas conquistas16.

As intervenções farmacológicas são necessárias quando os sintomas são graves e incapacitantes, embora estudos controlados documentando seu uso sejam limitados. O uso de antidepressivos tricíclicos, como a imipramina, mostra resultados controversos. Os benzodiazepínicos, apesar dos poucos estudos controlados que avaliam a sua eficácia, são utilizados para ansiedade antecipatória e para alívio dos sintomas durante o período de latência dos antidepressivos. Os inibidores seletivos da recaptura de serotonina (ISRS) podem ser efetivos para o alívio dos sintomas de ansiedade, sendo considerados medicação de primeira escolha devido ao seu perfil de efeitos colaterais, maior segurança e fácil administração, principalmente quando há comorbidade com transtorno de humor. Recentemente, a fluvoxamina e a fluoxetina (ISRS) mostraram-se eficazes para o tratamento do TAS a curto prazo16,26,27.

Transtorno do pânico

Caracterizado pela presença de ataques de pânico (presença de medo intenso de morrer, associado a inúmeros sintomas autonômicos, como taquicardia, sudorese, tontura, falta de ar, dor no peito, dor abdominal, tremores), seguidos de preocupação persistente de vir a ter novos ataques28.

Pouco observado em crianças pequenas, sua freqüência aumenta bastante no final da adolescência. Em 30 a 50% dos pacientes, observa-se o desenvolvimento de agorafobia (esquiva de situações/locais de difícil saída em caso de mal-estar ou ataque de pânico: locais fechados como cinemas, aglomerações como entrada/saída da escola, etc.)29.

Tratamento

Tanto o tratamento medicamentoso como o psicológico para o TP em crianças e adolescentes baseiam-se em informações obtidas com pacientes adultos ou em relatos de casos. Até o presente, não há estudos controlados para o tratamento do TP em jovens. A TCC é o tratamento de escolha para o TP com ou sem agorafobia. Inclui exposição à situação fóbica, reestruturação cognitiva e treino de relaxamento. Diversos estudos abertos e relatos de casos reforçam o uso dos ISRS ou de benzodiazepínicos como tratamento medicamentoso do TP na infância e adolescência30.

Transtorno de ansiedade generalizada

Crianças com TAG apresentam medos e preocupações exageradas e irracionais em relação a várias situações. Estão constantemente tensas e dão a impressão de que qualquer situação é ou pode ser provocadora de ansiedade. Preocupam-se muito com o julgamento de terceiros em relação a seu desempenho em diferentes áreas e necessitam exageradamente que lhes renovem a confiança, que os tranqüilizem. Dificilmente relaxam, apresentam queixas somáticas sem causa aparente, sinais de hiperatividade autonômica (por exemplo, palidez, sudorese, taquipnéia, taquicardia, tensão muscular e vigilância aumentada)2,16.

O início desse transtorno costuma ser insidioso; muitas vezes, os pais têm dificuldade em precisar quando começou e referem que foi se agravando até se tornar intolerável, época em que freqüentemente procuram atendimento2,16.

Tratamento

A abordagem cognitivo-comportamental consiste basicamente em provocar uma mudança na maneira alterada de perceber e raciocinar sobre o ambiente e, especificamente, sobre o que causa a ansiedade (terapia cognitiva), bem como mudanças no comportamento ansioso (terapia comportamental). Os pais participam ativamente dessa terapia com crianças, ao contrário do que é feito com adultos que têm o mesmo transtorno. Faz-se um acordo com a criança e seus pais de que as perguntas exageradas não receberão resposta, com reasseguramento à criança da necessidade disso para diminuir seu sofrimento. Assim, parte-se do pressuposto que, quanto mais atenção se der a este comportamento alterado (respostas tranquilizadoras ou agressivas na tentativa de controlar a ansiedade da criança), maior será a chance de reforçá-lo e ampliá-lo; ao contrário, mantendo-se a calma e retirando-se a atenção do comportamento ansioso, ele tende a se extinguir2,24.

O TAG tem recebido pouca atenção dos pesquisadores em psicofarmacologia pediátrica. Em estudos abertos, observou-se melhora significativa dos sintomas, tanto com o uso de fluoxetina como de buspirona3. Três estudos controlados com os ISRS sertralina, fluvoxamina e fluoxetina mostram a eficácia a curto prazo desses ISRS26,27.

Fobias específicas

Caracterizam-se pela presença de medo excessivo e persistente relacionado a um determinado objeto ou situação, que não seja situação de exposição pública ou medo de ter um ataque de pânico. Frente ao estímulo fóbico, a criança procura correr para perto de um dos pais ou de alguém que a faça se sentir protegida. Pode apresentar reações de choro, desespero, imobilidade, agitação psicomotora ou até um ataque de pânico2,24.

Dentre as FE mais comuns na infância destacam-se as de pequenos animais, injeções, escuridão, altura e ruídos intensos2,14.

As FE são diferenciadas dos medos normais da infância por constituírem uma reação excessiva e pouco adaptada, que foge do controle, leva a reações de fuga, é persistente e causa comprometimento do funcionamento da criança.

Tratamento

Para as FE, o tratamento mais utilizado tem sido a terapia comportamental. Apesar de amplamente utilizada, há muito poucas publicações sobre sua eficácia em estudos controlados, com amostras de tamanho razoável, procedimento diagnóstico padronizado e seguimento sistemático da evolução31,32. Resumidamente, as técnicas utilizadas requerem exposição da criança ao estímulo fóbico, de maneira a produzir a extinção da reação exagerada de medo. A técnica mais empregada é a de exposição gradual ao estímulo, de acordo com uma lista hierárquica das situações ou objetos temidos. Tratamentos baseados na exposição freqüentemente são associados a outras técnicas cognitivo-comportamentais ("modelagem" - técnica com demonstração prática pelo terapeuta e imitação pelo paciente durante a sessão; manejo de contingências - identificação e modificação de situações relacionadas ao estímulo fóbico, que não o próprio estímulo; procedimentos de autocontrole e relaxamento).

O tratamento farmacológico das FE raramente é utilizado na prática clínica, e são poucos os estudos sobre o uso de medicações nesses transtornos30-33.

Fobia social

Muito semelhante ao observado em adultos, a FS em crianças e adolescentes caracteriza-se por medo persistente e intenso de situações onde a pessoa julga estar exposta à avaliação de outros ou se comportar de maneira humilhante ou vergonhosa. Em jovens, a ansiedade pode ser expressa por choro, "acessos de raiva" ou afastamento de situações sociais onde haja pessoas não familiares.

Crianças com FS relatam desconforto em inúmeras situações: falar em sala de aula, comer na cantina próximo a outras crianças, ir a festas, escrever na frente de outros colegas, usar banheiros públicos, dirigir a palavra a figuras de autoridade, como professores e treinadores, além de conversas/brincadeiras com outras crianças. Nessas situações, comumente há a presença de sintomas físicos, como palpitações, tremores, falta de ar, ondas de calor e frio, sudorese e náusea34.

Tratamento

Vários procedimentos cognitivo-comportamentais são utilizados para o tratamento de medo de situações sociais ou de isolamento social em crianças. O tratamento cognitivo da FS foca inicialmente na modificação de pensamentos mal adaptados que parecem contribuir para o comportamento de evitação social. Diálogos internos negativos são comuns em crianças com ansiedade social (por exemplo: "todo mundo vai olhar para mim", "e se eu fizer alguma coisa errada?")32. O tratamento comportamental baseia-se na exposição gradual à situação temida (por exemplo: uma criança incapaz de comer na cantina da escola por se sentir mal e ter medo de vomitar perto de outras crianças tem como tarefa de exposição a permanência diária na cantina por períodos cada vez maiores, inicialmente sem comer e gradualmente comprando algum lanche e comendo próximo a seus colegas).

Os ISRS são os medicamentos de escolha para o tratamento farmacológico da FS. Dois estudos controlados mostram a eficácia a curto prazo da fluoxetina e da fluvoxamina para jovens com FS26,27. Além disso, relatos iniciais indicam que o benzodiazepínico alprazolam pode ser útil na redução de evitações de situações sociais em crianças com FS35.

Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)

Crianças e adolescentes são particularmente vulneráveis a violência e abuso sexual. Experiências traumáticas podem ter um impacto grave e duradouro sobre eles. Considera-se o TEPT como um fator de risco para o desenvolvimento posterior de patologias psiquiátricas36,37.

O TEPT é caracterizado pela presença de medo intenso, sensação de impotência ou horror em conseqüência a exposição a trauma extremo, como ameaça de morte ou abuso sexual. A probabilidade do desenvolvimento do TEPT relaciona-se à gravidade, duração e tempo de exposição ao evento traumático. Evidenciam-se modificações intensas de comportamento, como inibição excessiva ou desinibição, agitação, reatividade emocional excessiva, hipervigilância, além de pensamentos obsessivos com conteúdo relacionado à vivência traumática (em vigília e como conteúdo de pesadelos). Observa-se, comumente, comportamento de esquiva a estímulos associados ao evento traumático, juntamente com comprometimento das atividades do paciente36,37. O paciente evita falar sobre o ocorrido, o que parece perpetuar os sintomas, como freqüentemente acontece com todos os transtornos ansiosos. Crianças, especialmente as mais jovens, apresentam uma dificuldade a mais, que é a de compreender com clareza e discorrer sobre o ocorrido36. Em crianças menores, os temas relacionados ao trauma são freqüentemente expressados em brincadeiras repetitivas.

Tratamento

Existe alguma evidência sobre a eficácia da abordagem cognitivo-comportamental e da psicoterapia dinâmica breve no TEPT em crianças e adolescentes, porém com poucos estudos a respeito, em geral relatos de caso. Em crianças mais jovens, a terapia deve utilizar objetos intermediários, como brinquedos ou desenho, para facilitar a comunicação, evitando-se interpretações sem confirmações concretas sobre o que ocorreu, mas fornecendo subsídios que permitam a elaboração da experiência traumática30,36.

A TCC focaliza sobre o(s) sintoma(s)-alvo, com o objetivo de reverter o condicionamento da reação ansiosa através da habituação ao estímulo. O terapeuta deve auxiliar a criança ou adolescente a enfrentar o objeto temido, discursando sobre o evento traumático e orientando o paciente a não evitar o tema ou os pensamentos relacionados (exposição na imaginação)36.

A experiência clínica com medicações em crianças e adolescentes com TEPT reforça os resultados obtidos em estudos com adultos. Tanto os antidepressivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina) como os ISRS parecem ser eficazes para os sintomas centrais do TEPT em adultos. Essas drogas também têm sido utilizadas em jovens. Preocupações a respeito da letalidade associada ao uso dos tricíclicos e a necessidade constante de monitorização através de eletrocardiograma podem fazer com que o médico prefira os ISRS em relação aos tricíclicos38. Além dos antidepressivos, apenas um estudo utilizando o betabloqueador propranolol apresentou resposta favorável em crianças com TEPT39.

Neurobiologia

Progresso considerável tem sido feito no entendimento da neurobiologia da ansiedade. Evidências científicas apontam para a noção de que traços duradouros e precoces de temperamento podem estar correlacionados à ansiedade. Originalmente descrito por Kagan em 1987, o termo "comportamento inibido" (CI) refere-se à tendência apresentada pela criança de se afastar frente a novidades, particularmente em situações sociais. Crianças com CI parecem ter risco aumentado para o desenvolvimento de um transtorno ansioso na infância ou posteriormente, na vida adulta, em especial a FS40. Esta relação, no entanto, é vista somente entre crianças que apresentam padrão persistente de inibição ao longo de vários anos.

Especial atenção tem sido dada para possíveis aspectos genéticos associados aos transtornos de ansiedade. Estudos de famílias e de gêmeos mostram que fatores genéticos têm um papel importante na etiologia do TP, podendo o aumento da neurotransmissão serotonérgica causar ou estar relacionada à etiologia deste transtorno. Sugere-se que os genes receptores de serotonina, em particular o gene HTR2A, desempenham importante papel na patogênese do TP41. Outra linha de pesquisa genética sugere a associação entre a atividade da enzima COMT e o TP, uma vez que se observa, em pacientes com TP, um aumento na freqüência do genótipo da COMT42.

Além dos estudos genéticos e sobre traços de temperamento, regiões cerebrais específicas têm merecido especial destaque em estudos de neuroimagem com pacientes portadores de diversos transtornos ansiosos, em especial o TP, a FS, as FE e o TEPT.

Dados provenientes de estudos de neuroimagem em pacientes com TP sugerem alterações na atividade no hipocampo de pacientes em repouso; quando sintomáticos, esses indivíduos exibem ativação das regiões insular e estriatal motora, assim como atividade reduzida em regiões corticais, como o córtex pré-frontal. De forma semelhante, estudos envolvendo sistemas de neurotransmissão sugerem alterações difusas no sistema GABAérgico/benzodiazepínico, mais pronunciadamente nas regiões pré-frontal e insular. Reforçando as hipóteses dominantes dos modelos neurobiológicos do TP, é possível que alterações fundamentais nos sistemas de neurotransmissão monoaminérgicos, originários no tronco cerebral, sejam subjacentes às anormalidades metabólicas, hemodinâmicas e bioquímicas observadas difusamente no córtex. Além disso, alterações localizadas em lobo temporal medial reforçam teorias que envolvem disfunções no hipocampo e na amígdala no TP43,44.

Já na FS e nas FE, os estudos de neuroimagem são limitados. Na FS observa-se resposta exagerada de estruturas temporais mediais durante a provocação de sintomas e em resposta a estímulos aversivos e não-aversivos provocados pela presença de imagens de faces humanas. Este fato reforça a hipótese de um sistema hipersensível na avaliação de ameaças frente a estímulos provocados por faces humanas, como um substrato neural para a ansiedade desencadeada em situações sociais na FS45,46. Resultados de estudos de neuroimagem em pacientes com FE sugerem ativação do córtex sensorial quando expostos a estímulos fóbicos (exemplo: indivíduos com fobia a cobra apresentam ativação do córtex visual quando frente a imagem de cobras em vídeo). Tais resultados reforçam a hipótese de um sistema hipersensível para a avaliação de (e/ou em resposta a) estímulos ameaçadores específicos (nesse sistema, a amígdala exerceria um papel central). No entanto, dados de estudos de neuroimagem ainda não fornecem substratos anatômicos claros para a fisiopatologia das FE43,47.

Estudos de neuroimagem reforçam o modelo neurobiológico do TEPT, que enfatiza a relação funcional entre a amígdala, o córtex pré-frontal e o hipocampo. Quando expostos a lembranças de eventos traumáticos, indivíduos com TEPT parecem ativar regiões paralímbicas anteriores. Em comparação a grupos controle, no entanto, pacientes com TEPT exibem menor ativação do cíngulo anterior, aumento exagerado do fluxo sangüíneo na região da amígdala, além de diminuição exagerada do fluxo em áreas difusas associadas a funções cognitivas superiores48,49,50.

Em suma, os diversos transtornos ansiosos apresentam semelhanças em relação aos neurocircuitos envolvidos na gênese de seus sintomas. No entanto, a heterogeneidade destes também sugere algumas peculiaridades a suas psicopatologias. Através de estudos de neuroimagem, procura-se identificar padrões únicos e combinações de regiões cerebrais ativadas ou desreguladas em certos transtornos ansiosos. Por exemplo, o TOC pode envolver o córtex órbito-frontal, os núcleos da base e o tálamo43; o TP inclui o hipocampo, o para-hipocampo e a amígdala3-5; a FS apresenta alterações no estriado e na amígdala; finalmente, o TEPT relaciona-se a alterações na amígdala, hipocampo e cíngulo anterior. Estudos que envolvem a dinâmica do tempo de certas regiões cerebrais (por exemplo: habituação da amígdala) também guiarão pesquisas futuras. Um estudo sugere que a amígdala direita é parte de um sistema de detecção de estímulos emocionais dinâmico, sensível ao tempo, enquanto que a amígdala esquerda é especializada na avaliação de estímulos contínuos e é sensível ao valor emocional desses estímulos. Assim sendo, os transtornos ansiosos parecem estar associados a problemas com a amígdala direita, enquanto que os transtornos de humor parecem demonstrar problemas com a amígdala esquerda43.

Até a década de 80, havia a crença de que os medos e as preocupações durante a infância eram transitórios e benignos. Hoje se reconhece que podem constituir quadros patológicos freqüentes, causando sofrimento e prejudicando inúmeras atividades relacionadas à vida da criança ou adolescente. A identificação precoce dos transtornos de ansiedade pode evitar repercussões negativas na vida da criança, tais como faltas constantes à escola e a conseqüente evasão escolar, utilização demasiada de serviços de pediatria por queixas somáticas associadas à ansiedade e, possivelmente, a ocorrência de problemas psiquiátricos na vida adulta.

Apesar da alta prevalência, os transtornos ansiosos de início na infância são muito pouco considerados. Não tratados, podem privar uma criança de interações familiares, sociais e educacionais. O tratamento eficaz requer a combinação de várias intervenções, como a cognitivo-comportamental, a familiar e, freqüentemente, a medicamentosa.

As pesquisas de neuroimagem têm influenciado muito os modelos neurobiológicos dos transtornos ansiosos. Enquanto a amígdala tem um papel central nas teorias fisiopatológicas do TEPE e da FS, alterações difusas caracterizam a fisiopatologia do TP. Já nas FE e no TAS, modelos apropriados necessitam ser desenvolvidos. Avanços no entendimento das funções da amígdala em indivíduos normais facilitarão tanto o esclarecimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos nos transtornos ansiosos quanto seu tratamento.

O que se necessita saber sobre transtorno de ansiedade generalizada TAG?

Christer Allgulander

Instituto Karolinska, Departamento de Neurociência Clínica, Divisão de Psiquiatria, Estocolmo, Suécia

RESUMO

Pessoas com transtorno de ansiedade generalizada geralmente não procuram tratamento e, se o fazem, é mais devido aos sintomas somáticos (tensão muscular, insônia) ou a uma depressão secundária do que por causa da característica central do transtorno de ansiedade generalizada: preocupação. O aspecto da preocupação torna-se aparente quando se propõe que o paciente tome uma medicação ansiolítica. O clínico terá então que estar preparado para responder a muitas perguntas sobre os riscos e benefícios potenciais de tal medicação. Esses pacientes tendem a ter uma atitude cética, por terem obtido informações em websites que apresentam afirmações que não têm nenhum embasamento científico ou alegações distorcidas, equivocadas e infundadas. Quais são as perguntas freqüentes que os pacientes preocupados colocam ao clínico antes de aceitarem a farmacoterapia ansiolítica? Tendo atendido a pacientes ansiosos em meu consultório por 25 anos, e tendo realizado vários ensaios clínicos com ansiolíticos, reuni neste artigo, em linguagem simples, as respostas baseadas em evidências a essas perguntas.

Descritores: Transtornos de ansiedade; Isolamento social; Avaliação de resultados de intervenções terapêuticas; Farmacoterapia; Psicoterapia

Introdução

Trata-se de uma mulher de 52 anos de idade, separada, que vive com sua filha de 22 anos. Trabalha como funcionária pública em uma agência governamental. Possui doutorado em matemática, não fuma, bebe álcool somente de forma ocasional e não ingere grandes quantidades de bebidas que contêm cafeína. Pratica exercícios regularmente e passou pelos check-ups de saúde recomendados.

Ela respondeu a um anúncio no jornal em busca de voluntários sintomáticos para um estudo de um novo ansiolítico. O anúncio descrevia algumas das características típicas de transtorno de ansiedade generalizada (TAG), incluindo excesso de preocupação, tensão, disfunção cognitiva e insônia. Em uma conversação telefônica com uma enfermeira pesquisadora experiente, ela descreveu, pela primeira vez e de forma anônima, preocupações em relação ao futuro de sua filha que prejudicam sua capacidade de relaxar e focar em assuntos de trabalho importantes. Ainda que ela possua um excelente histórico profissional e uma boa renda, preocupa-se com seus compromissos como mãe e com as perspectivas de sua filha em um mundo de incertezas. Conseqüentemente ao fato de ser incapaz de deixar de se preocupar, ela desenvolveu dificuldades de concentração, tornou-se irritável, inquieta e incapaz de dormir bem. Vai ao trabalho sem se sentir descansada. Seu dentista notou seus maxilares tensos e que ela range os dentes. Uma tendência à dispepsia tem se agravado com suas preocupações. Apesar de fazer exercícios regularmente, sente-se tensa, particularmente nos ombros, e experimenta palpitações quando está em reuniões. Ela agora está em um ponto em que seu funcionamento no trabalho e no lazer está prejudicado por suas preocupações excessivas.

Sua atitude em aceitar a farmacoterapia é cética. Possui uma opinião definida sobre o fato de os remédios causarem dependência e sua filha lhe diz para ela "se resolver", e não medicalizar seus problemas.

Os pacientes normalmente encontram alívio quando recebem um diagnóstico. Com relação ao transtorno de ansiedade generalizada (TAG), no entanto, uma questão que em geral aparece é a de quais são os limites entre as reações de ansiedade normais e os diagnósticos psiquiátricos.

Um estudo notável com recém-nascidos neozelandeses monitorados até a idade de 26 anos revela que os genes que regulam o turnover da serotonina no cérebro podem proteger ou colocar em risco uma pessoa em relação ao desenvolvimento de depressão relacionada à adversidade social.1 Do mesmo modo, estudos de gêmeos indicam que algumas pessoas possuem um risco inato de desenvolverem ansiedade patológica, incluindo TAG, independentemente da adversidade social.2-3

A serotonina tem um papel chave na regulação do humor e da ansiedade. Em estudos experimentais com voluntários saudáveis no Reino Unido, os medicamentos que modulam o turnover da serotonina (inibidores seletivos de recaptação da serotonina - ISRSs) modificaram diretamente a forma como os sinais de ameaça eram percebidos.4 Este achado indica que a medicação afeta, inicialmente, como percebemos o perigo e, como conseqüência, nossa reatividade emocional em termos de ansiedade. Em um estudo, os genes que regulam no cérebro o transporte de serotonina e de seu precursor (triptofano) apresentaram uma configuração distinta em pacientes chineses com TAG quando comparados a indivíduos sem TAG.5

A preocupação que é típica da ansiedade generalizada resulta em uma capacidade ruim de tomar decisões, relacionamentos disfuncionais, diminuição da performance no trabalho e tendência ao isolamento social. O TAG aumenta o risco de depressão e abuso de álcool subseqüentes e, possivelmente, de doença cardiovascular.6-7 Dessa forma, não há duvidas de que o TAG deve ser tratado com medicamentos ou psicoterapia, ou ambos.

O TAG grave o suficiente para justificar tratamento foi encontrado em 3% dos adultos nos EUA.8 Os participantes dessa pesquisa com componente étnico hispânico e negro apresentaram freqüências menores de TAG e de outros transtornos psiquiátricos que os brancos não hispânicos.9 Um estudo com gêmeos suecos, com idades de 55 a 74 anos, encontrou que 3% tinham tido TAG durante a vida e que cerca de um quarto do risco era inato.10 A prevalência de TAG na vida, encontrada em uma amostra da comunidade em São Paulo, de acordo com os critérios CID-10 da Organização Mundial de Saúde (OMS), que são um pouco menos restritivos do que os do DSM-IV americano, foi de 4,2%.11

Outra questão levantada pelos pacientes é com relação ao melhor tratamento para transtorno de ansiedade: psicofarmacológico e/ou psicoterapia. É importante discutir as opções com os pacientes, explicando as evidências do benefício de cada tratamento.

A psicoterapia, comprovadamente eficaz por meio de uma investigação científica minuciosa, emergiu nos anos 60 com o desenvolvimento da terapia cognitivo-comportamental (TCC). Um estudo interessante mostrou que tanto TCC como medicação funcionam: na Suécia, em pacientes com fobia social, demonstrou-se, por meio de exames de imagem cerebral, que a ansiedade provocada por um estímulo social pode ser bloqueada tanto por TCC como por uma medicação específica (ISRS).12

A TCC pode melhorar a forma de pensar sobre problemas e questões sem resposta.13 Adrian Wells, na Universidade de Manchester, desenvolveu um tipo promissor de TCC focada na espécie de preocupações que são típicas do TAG.14-15 Os pacientes, na prática, em geral preferem primeiro tentar a medicação e depois passar por algumas sessões de TCC, se necessário. Parece que isso funciona muito bem.

Medicações ansiolíticas ajudam a maioria dos pacientes com TAG e foram aprovadas por autoridades reguladoras e por psiquiatras acadêmicos.16 Atualmente, as principais medicações escolhidas são os ISRSs e os inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina (IRSNs), devido às suas propriedades ansiolíticas e antidepressivas combinadas e pela sua eficácia sustentada no longo prazo. Os benzodiazepínicos são úteis no caso de uma eventual exacerbação da ansiedade e, algumas vezes, são utilizados em conjunto com os ISRSs/IRSNs durante as primeiras (uma a quatro) semanas de tratamento, a fim de aliviar a tensão muscular ou a insônia. Uma nova medicação foi recentemente aprovada pela autoridade reguladora na Europa: a pregabalina, verificando-se ser eficaz em pacientes com TAG.17

Os pacientes são expostos a uma variedade de informações sobre os efeitos colaterais das medicações psiquiátricas. Uma questão freqüentemente suscitada por eles refere-se ao potencial efeito de algumas drogas de provocarem dependência.

As aparições na mídia sobre as medicações psiquiátricas são raramente positivas e o estigma de se ter um problema psiquiátrico é ainda evidente, ainda que em menor medida. É contraditório que os jornalistas e os defensores da nova era não questionem a utilidade da insulina para o diabetes ou da vitamina B12 para a anemia perniciosa, mas descrevam as medicações psicoativas como imorais e arriscadas.

Os médicos que tratam de pacientes com ansiedade sabem que se pode esperar benefícios ansiolíticos do tratamento com ISRSs/IRSNs em três de cada quatro pacientes, no prazo de dois a quatro meses. Após esse alívio nos sintomas, os pacientes relatam uma melhora na capacidade de tomar de decisões, de priorizar tarefas, de gerenciar riscos e de sociabilizar com os pares e com a família.18 No período de 4 a 12 meses, os pacientes geralmente relatam uma melhora notável nos relacionamentos e no funcionamento do trabalho.

Dependentes de drogas ilegais ou indivíduos dependentes de álcool com comportamento de busca de drogas para experimentar efeitos eufóricos ou estimulantes não utilizam ISRSs/IRSNs. Essas medicações não têm potencial de causar dependência.

Os efeitos colaterais, especialmente os mais comuns, devem também ser discutidos com os pacientes.

No período até a segunda semana de tratamento, os pacientes podem experimentar alguma náusea, sudorese ou sonolência e, raramente, alguma ansiedade aumentada. Deve-se começar com uma dose baixa, que é aumentada a uma velocidade estipulada pelo paciente, geralmente a cada três a cinco dias. O paciente necessita ter o controle sobre a medicação. O médico deve explicar que ele não deve esperar obter uma redução imediata da ansiedade e que é necessário esperar pelo menos dois meses antes de decidir se continua ou não com o tratamento.

A enfermagem deve ser treinada a cuidar de pacientes com ansiedade e deve ajudar a responder às suas perguntas e certificar-se de que sejam marcadas consultas de retorno e que os pacientes recebam acompanhamento. Os pacientes devem também receber folhetos e outras fontes de informação, descrevendo as características típicas do TAG, as opções de tratamento e os casos típicos. Outra estratégia importante poderia ser a de grupos de pacientes com sessões semanais nas quais possam compartilhar suas experiências. Os estudos demonstram que esse tipo de atenção médica global aumenta as chances de melhora.19

Os pacientes podem experimentar alguns efeitos adversos contínuos também quando sua ansiedade tiver sido reduzida. Podem apresentar um desejo sexual diminuído (ou às vezes aumentado) e os orgasmos podem ser retardados ou não serem atingidos. Os homens, por vezes, se sentem melhor se não consumirem álcool antes de terem relações sexuais e podem considerar benéfica a utilização de drogas do estilo do sildenafila. Sudorese excessiva pode ocorrer. Alguns experimentam perda de peso, ao passo que outros têm ganho de peso, provavelmente devido a diferentes níveis de atividade. Raramente, um paciente experimenta lassitude, i.e. sensação de distanciamento das emoções. Se isso ocorrer, o médico deve reavaliar os sintomas e alterar a medicação ou então encaminhar para TCC.

Se os pacientes esquecerem de tomar sua dose diária, algumas medicações (paroxetina e venlafaxina, em particular) são conhecidas por causarem náusea e sonolência, sintomas que desaparecem duas ou três horas após uma nova dose.

Entre as questões que devem ser consideradas com medicações serotoninérgicas estão os efeitos teratogênicos e comportamentais agudos e de longo prazo nas crianças. Uma revisão de estudos sobre o tema foi publicada em 2005.20 De acordo com o Registro Médico de Nascimentos Sueco, que avaliou 4.000 mães expostas a ISRSs/IRSNs durante a gravidez, e de acordo com 15 estudos com outras 2.600 mães, não há risco aparente de efeitos teratogênicos em doses terapêuticas. Casos de distúrbios agudos de adaptação no recém-nascido devido à hiperatividade da serotonina têm sido relatados e é aconselhável que um bebê exposto a ISRSs/IRSNs intra-útero seja monitorado por 48 horas para observar sintomas como tônus muscular aumentado, irritabilidade, nervosismo, respiração anormal e petéquias.21

Todos os ISRSs/IRSNs são excretados no leite, mas não foram relatadas reações adversas no bebê. De acordo com um estudo prospectivo de longo prazo de crianças expostas intra-útero a medicações psicotrópicas, os níveis de depressão, ansiedade e retraimento social não diferem significativamente entre as crianças expostas e as que não foram expostas.22

Por outro lado, sabe-se também que a ansiedade da mãe durante a gravidez afeta adversamente o bem-estar materno e fetal. Vários estudos concluem que as mulheres grávidas com ansiedade e depressão devem ser vigorosamente examinadas e tratadas para reduzir o risco da mãe e do bebê.23-25

Uma questão adicional colocada pelos pacientes é a de por quanto tempo terão que tomar a medicação.

"Rejuvenescido" é de fato a palavra que os pacientes às vezes utilizam para descrever os efeitos da medicação; outros expressam que têm sofrido durante anos de uma "deficiência" que foi corrigida com o tratamento. Alguns pacientes assumem o risco de recair na ansiedade em vez de suportarem uma medicação em longo prazo, mas não por causa dos efeitos adversos, mas porque se contrapõem ao conceito de medicações que alteram o pensamento. Outros insistem em um tratamento em longo prazo e não desejam novamente arriscar-se a serem infelizes.

Especialistas aconselham tomar a medicação por pelo menos um ano, dado o notável alívio ansiolítico que ocorre nos primeiros dois meses, porque o funcionamento do pacien-te continua melhorando e a maioria dos pacientes relata ter se recuperado totalmente.26 Além disso, não existem dados que indiquem uma acumulação de eventos adversos; e.g., a ocorrência de Alzheimer ou câncer. Pelo contrário, os grandes riscos em TAG (depressão secundária, abuso de álcool, doença cardiovascular, incapacitação para o trabalho, isolamento social) são conseqüentes à ansiedade não tratada.

Se algum paciente escolher descontinuar a medicação, isso pode ser feito pela diminuição gradual da dose durante pelo menos três semanas. Mesmo com a redução gradual, os pacientes podem experimentar tontura e, às vezes, sensações de formigamento na pele. Isso pode prosseguir por uma ou duas semanas. Muitas outras medicações (cortisona, anti-hipertensivos, antiasmáticos) podem também causar sintomas de descontinuamento.

Uma recaída na ansiedade sobrevém normalmente após três ou quatro meses. O risco de tal recaída em geral é difícil de ser estimado. Em estudos controlados de prevenção de recaídas, existe um risco quatro vezes maior de recaída em pacientes que passam a receber placebo depois de terem primeiro respondido a um ISRSs quando comparados aos pacientes que continuam recebendo ISRSs.27

Deve-se prestar atenção aos subgrupos específicos com TAG.

Em pesquisas populacionais, em geral e na prática psiquiátrica, e nos ensaios clínicos de drogas ansiolíticas, há duas vezes mais mulheres do que homens com TAG. As razões disso são desconhecidas. Os homens aparentemente possuem um "limiar social" maior para buscar tratamento do que as mulheres e tendem a estar em uma condição pior quando marcam uma consulta. Os estudos com medicações ansiolíticas estão começando a observar as diferenças na resposta ao tratamento. De acordo com um desses estudos, não há uma diferença mensurável quanto à eficácia e à segurança do tratamento entre homens e mulheres.28

Pessoas idosas são diferentes em muitos aspectos, no sentido de que sobreviveram a muitos "riscos concorrentes" ao longo de suas vidas. Elas então estão expostas a doenças somáticas, solidão, perda, mobilidade restrita e alterações neurodegenerativas devido a acidentes vasculares cerebrais e demência, que confundem a avaliação da ansiedade. Talvez necessitemos de critérios de diagnóstico geriátrico e focar nos sintomas presentes mais do que nos passados.29 As medicações ansiolíticas atuais parecem ser tão seguras e efetivas entre os idosos quanto entre os mais jovens, de acordo com as análises de subgrupo em estudos controlados, mas não há bases sólidas para diretrizes. Da mesma forma, parece razoável assumir que a saúde mental entre os idosos pode ser mantida pela prevenção (e.g. combatendo a solidão, engajando-se em atividades estimulantes, atividade física e mantendo uma boa nutrição).

Finalmente, é essencial expressar aos pacientes que todas as questões e preocupações que eles possam ter devem ser discutidas com o clínico. As questões devem ser meticulosamente discutidas, porque as crenças dos pacientes sobre a medicação e a psicoterapia têm um impacto substancial nas chances de eles se recuperarem. 30 Os médicos precisam dedicar tempo a isso. Os pacientes têm o direito de tomar decisões conscientes sobre a utilização dos diferentes tratamentos.

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Correspondência

Christer Allgulander

M57 KUS - Huddinge

SE-141 86 Huddinge, Sweden

Fone: (+46 8) 5858-5797

E-mail: Christer.Allgulander@ki.se

Financiamento: Inexistente

Conflito de interesses: O autor realizou ensaios clínicos randomizados com venlafaxina, sertralina, e escitalopram em Transtorno de Ansiedade Generalizada e foi consultor da Wyeth, Pfizer, Lundbeck, AstraZeneca e GSK, bem como palestrante patrocinado em várias ocasiões.

Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP)

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Transtornos de Défcit de Atenção/Hiperatividade (T.D.A.H): Atualização Clínica

José Raimundo Facion1

Resumo

Este artigo, além de fazer uma revisão bibliográfica, apresenta uma definição mais moderna sobre o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade de acordo com o manual internacional de transtornos mentais (DSM-IVTM). Depois de apresentar os resultados de estudos epidemiológicos transculturais, busca discutir algumas hipóteses etiológicas, sendo as principais: Defeitos orgânico-cerebrais, fatores neuroquímicos, fatores genéticos e fatores alergênicos. A partir destas hipóteses tenta-se propor algumas implicações práticas, tanto do ponto de vista pedagógico como terapêutico.

Palavras-chave: Hiperatividade, distúrbio de comportamento, Déficit de Atenção

Um dos grandes problemas que nossas escolas vêm enfrentando nos dias de hoje é a administração dos conflitos surgidos com alunos portadores de Transtornos de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH). Mas o que é isto? O TDAH manifesta-se através das características centrais da hiperatividade, do distúrbio de atenção (ou concentração), da impulsividade e da agitação.

Como conseqüência destes sintomas surgem muitas vezes outros graves problemas como distúrbios emocionais e dissociais de aprendizagem e aproveitamento.

De acordo com o DSM-IV-TR (2003), este transtorno é assim definido:

Alguns sintomas hiperativo-impulsivos que causam prejuízo devem ter estado presentes antes dos 7 anos, mas muitos indivíduos são diagnosticados depois, após a presença dos

sintomas por alguns anos. Algum prejuízo devido aos sintomas deve estar presente em pelo menos dois contextos (por ex., em casa e na escola ou trabalho). Deve haver claras evidências de interferência no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional apropriado em termos evolutivos. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não é mais bem explicada por um outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou Transtorno da Personalidade).

Os indivíduos com este transtorno podem não prestar muita atenção a detalhes ou podem cometer erros por falta de cuidados nos trabalhos escolares ou outras tarefas. O trabalho freqüentemente é confuso e realizado sem meticulosidade nem consideração adequada. Os indivíduos com freqüência têm dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas e consideram difícil persistir em tarefas até seu término. Eles freqüentemente dão a impressão de estarem com a mente em outro local, ou de não escutarem o que recém foi dito. Os indivíduos diagnosticados com este transtorno podem iniciar uma tarefa, passar para outra, depois voltar a atenção para outra coisa antes de completarem qualquer uma de suas incumbências. Eles freqüentemente não atendem a solicitações ou instruções e não conseguem completar o trabalho escolar, tarefas domésticas ou outros deveres. O fracasso para completar tarefas deve ser considerado, ao fazer o diagnóstico, apenas se ele for devido à desatenção, ao invés de outras possíveis razões (por ex., um fracasso para compreender instruções)... As tarefas que exigem um esforço mental constante são vivenciadas como desagradáveis e acentuadamente aversivas. Por conseguinte, esses indivíduos em geral evitam ou têm forte antipatia por atividades que exigem dedicação ou esforço mental prolongados ou que exigem organização ou concentração (por ex., trabalhos escolares ou burocráticos). Os hábitos de trabalho freqüentemente são desorganizados e os materiais necessários para a realização da tarefa com freqüência são espalhados, perdidos ou manuseados com descuido e danificados. Os indivíduos com este transtorno são facilmente distraídos por estímulos irrelevantes e habitualmente inter-rompem tarefas em andamento para dar atenção a ruídos ou eventos triviais que em geral são facilmente ignorados por outros (por ex., a buzina de um automóvel, uma conversa ao fundo). Eles freqüentemente se esquecem de coisas nas atividades diárias (por ex., faltar a compromissos marcados, esquecer de levar o lanche para o trabalho ou a escola). Nas situações sociais, a desatenção pode manifestarse por freqüentes mudanças de assunto, falta de atenção ao que os outros dizem, distração durante as conversas e falta de atenção a detalhes ou regras em jogos ou atividades.

Em adolescentes e adultos, os sintomas de hiperatividade assumem a forma de sensações de inquietação e dificuldade para envolver-se em atividades tranqüilas e sedentárias. As manifestações comportamentais geralmente aparecem em múltiplos contextos, incluindo a própria casa, a escola, o trabalho ou situações sociais... Os sinais do transtorno podem ser mínimos ou estarem ausentes quando o indivíduo se encontra sob um controle rígido, está em um contexto novo, está envolvido em atividades especialmente interessantes, em uma situação a dois (por ex., no consultório do médico) ou enquanto recebe recompensas freqüentes por um comportamento apropriado (p. 112-113).

Epidemiologia

Segundo Facion (1991), estudos transculturais nos E.U.A., Alemanha, Nova Zelândia e Uganda comprovam que a hiperatividade não representa um produto da civilização ocidental. Portanto, os sintomas do T.D.A.H. são aparentemente independentes do tempo e da cultura.

Dados de prevalência encontram-se na literatura, exclusivamente referentes à amostragem entre os alunos de escolas. Nos E.U.A. são indicados 3 a 15%, na Alemanha cerca de 9% da população escolar. Este transtorno é muito mais freqüente no sexo masculino, com as razões masculino-feminino sendo de 4:1 a 9:1. Estas oscilações são resultados tanto de problemas de classificação como de definições de casos escolares de pesquisas singulares. No Brasil não temos conhecimento de nenhum levantamento sistemático realizado sobre este transtorno (Facion, ibidem).

Etiologia

Não se conhece ainda as causas do T.D.A.H.. Na maioria dos casos não se observa evidências de amplas lesões estruturais ou doenças no sistema nervoso central.

Há uma série de hipóteses relacionadas com este transtorno. São elas:

a) Defeitos orgânico-cerebrais: Aqui se supõe um distúrbio da função do cérebro na primeira infância provocada por uma lesão pré, peri ou pós-natal no Sistema Nervoso Central. Esta poderia ter sido causada por problemas circulatórios, tóxicos, metabólicos etc., ou por stress e problemas físicos no cérebro durante a primeira infância, causados por infecção, inflamação e traumatismos. Muitas vezes são sinais bem sutis e subclínicos. Porém não se sabe bem ainda sobre a total validade desta correlação, visto que os fatores de risco estão presentes em outros distúrbios diferentes, além de nem todas as crianças portadoras deste transtorno, terem sido vítimas destes fatores de risco.

Os mecanismos exatos pelos quais se desenvolve um transtorno de várias funções dos centros nervosos são ainda desconhecidos. Os Eletroencefalogramas (EEGs) e as Imagens por Ressonância Magnética (IRM) ou as Tomografias Computadorizadas (TCs), não reconhecem ainda os indícios para diagnósticos específicos, ou seja, para a identificação do transtorno.

Supondo-se uma causa orgânica, reuniu-se uma série de itens de anomalias físicas, chamadas “minor”, anomalias estas muitas vezes, mas não somente, que podem ser observadas em crianças com T.D.A.H.

b) Fatores Neuroquímicos: Através de experiências clínicas com uso de estimulantes (anfetaminas, entre outros) ou drogas tricíclicas (como por ex., a desipramina), pode-se conseguir resultados terapêuticos evidentes em crianças hiperativas. Por isto, supõe-se uma ação desequilibrada dos centros excitatórios e inibidores do Sistema Nervoso Central, causada por distúrbios no metabolismo de aminoácidos e dos neurotransmissores: noradrenalina, serotonina e dopamina. Na realidade não existem evidências claras implicando um único neurotransmissor no desenvolvimento do T.D.A.H. Muitos neurotransmissores podem estar envolvidos no processo.

c) Fatores genéticos: Investigações com familiares e gêmeos de crianças com T.D.A.H. indicaram uma alta correlação hereditária das crianças atingidas (Rohde e Benczik, 1999). No caso de famílias com mais de um hiperativo, foram encontrados alcoolismo e distúrbios sociopatas nos pais e distúrbios histéricos nas mães. Em conseqüência disto é suposto aqui uma sucessão poligenética (Facion, 1991).

Outros estudos também sugerem que existe uma prevalência superior de Transtornos do Humor, e de Ansiedade, Transtorno da Aprendizagem, Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtorno da Personalidade Anti-Social nos membros das famílias de indivíduos com o T.D.A.H. (Barkley, 1995).

d) Fatores alergênicos: Incentivado por observações de casos clínicos isolados, há alguns anos, nos países anglo-americanos, discute-se a possibilidade de que este transtorno seja causado por determinados ingredientes presentes nos alimentos. Muitos estudos respectivos ocupam-se com os efeitos de salicítricos e de fosfatos na alimentação, dentre eles a Liga Antiphosfato, uma Organização não Governamental sediada em Hamburgo, na Alemanha. Esta organização faz experimentos há vários anos com crianças portadoras do T.D.A.H. usando a dieta livre de fosfato. De acordo com os relatos e materiais informativos (folders e boletins) divulgados pelos profissionais que nela atuam os resultados, em vários casos, são bastante promissores.

Entretanto, as altas expectativas iniciais aqui apresentadas não puderam ser confirmadas. A chamada dieta de fosfato mostrou-se como eficaz somente no caso de certas crianças e somente sob certas condições.

Curso e Prognóstico

O T.D.A.H. é geralmente diagnosticado quando a criança começa a freqüentar a escola ainda que os sintomas já estejam presentes antes disto. Os principais sintomas podem persistir na adolescência e até na vida adulta. É, em alguns casos, comum observar uma remissão na puberdade e sendo ainda mais comum na juventude. Esta remissão pode permitir uma vida adolescente ou adulta mais produtiva, relacionamentos interpessoais gratificantes e poucas seqüelas significativas. A maioria destas pessoas, entretanto, apresentam uma remissão somente parcial e podem ficar bastante vulneráveis ao distúrbio da personalidade antisocial e a outros distúrbios da personalidade e do humor.

De acordo com Kaplan, Sadock & Grebb (2002), em cerca de 15 a 20% dos casos, os sintomas persistem na vida adulta. Ainda que a hiperatividade apresente uma melhora, os indivíduos podem apresentar uma impulsividade, estando propensos a acidentes. Observa-se também que as famílias destes, normalmente, estão estruturadas de uma forma caótica.

Tratamento

Atualmente as terapias que apresentam melhores resultados nos casos de T.D.A.H. são:

a) Farmacológica: As alternativas farmacológicas para o tratamento das pessoas portadoras deste transtorno podem ser divididas em 3 grupos:

1. Psicoestimulantes (anfetamínicos, metilfenidatos e pemolinos),

2. Neurolépticos,

3. Antidepressivos tricíclicos.

Especialmente no tratamento com estimulantes, o controle motor e a capacidade de atenção puderam ser positivamente influenciados (Kaplan, Sadock & Grebb, 2002). Entretanto, a medicação parece ser útil apenas nos casos em que a manifestação do transtorno tem como sintomas cardiais a impulsividade, inquietação motora e distúrbios de atenção. Nas formas do transtorno, nos quais predominam um comportamento anti-social ou agressivo, ou distúrbios de capacidade parcializada, esses grupos farmacológicos não são indicados devido ao seu efeito insuficiente e possibilidade de efeitos colaterais.

b) Tratamento Dietético: Baseado nos princípios já citados nas hipóteses etiológicas, que consideram os fosfatos alimentícios, ingredientes artificiais de sabor, conservantes e corantes nos alimentos como fatores, senão causadores, reforçadores destes transtornos. Sendo assim, são elaborados planos de dieta livres destas substâncias. Observa-se em vários casos – principalmente quando se trata de crianças que mantêm um nível de inteligência e capacidades acadêmicas dentro dos padrões da normalidade – uma melhora significativa tanto no comportamento quanto na organização da escrita e da leitura.

Contudo, os resultados destas pesquisas e experiências não são suficientes para a comprovação das hipóteses, pois, em outros casos, este procedimento não tem demonstrado resultado algum.

c) Princípios Psicoterapêuticos: Duas modalidades psicoterapêuticas têm demonstrado alguns avanços no tratamento de pessoas com T.D.A.H.:

1. Psicoterapia e Medicina Comportamental: fundamentado e orientado nos princípios da teoria behaviorista de reforço, os indivíduos são “recompensados” regularmente quando permanecem realizando uma atividade por um determinado período de tempo (que inicialmente pode ser limitado e, posteriormente, sucessivamente aumentado). A recompensa realiza-se através de atitudes carinhosas, afetuosas acompanhadas de elogios. De maneira semelhante, outras formas de comportamento, como controle motor podem ser reforçados sistematicamente, integrando, deste modo, o repertório de comportamento dos pacientes.

O objetivo central desta modalidade é treinar o indivíduo a exercer um controle sobre os seus próprios comportamentos.

2. Treinos de auto-instrução: Este treino, uma adaptação do modelo proposto por Meichenbaum (1979), executa-se em três etapas:

2.1A criança observa o pedagogo (a professora) realizando determinado trabalho, com calma e concentração (por ex., faz um desenho), comentando em voz alta suas atividades (“eu pinto agora devagar esse canto”).

2.2A criança é solicitada para efetuar a tarefa observada e verbalizá-la em voz alta da mesma maneira que a professora.

2.3 As auto-instruções faladas em voz alta são substituídas pela tonalidade de voz cada vez mais reduzida, até que a criança seja capaz de estruturar sua atividade verbal em nível de pensamento.

A orientação familiar assim como as modalidades de modificações de comportamento são sempre necessárias. A estruturação do ambiente, a organização do ciclo circadiano e a educação com limites podem ajudar a diminuir o nível de ansiedade e desorganização da pessoa com T.D.A.H.. Sendo assim, os pais, professoras e profissionais da saúde mental devem estabelecer uma estrutura de relacionamento organizada, previsível de recompensas e punições (procedimento explicado por Caballo, 1996). Os familiares devem ser orientados no sentido de compreender que a permissividade, a compaixão, a falta de limites não são úteis para a criança. Elas não se beneficiam por serem dispensadas das exigências, expectativas e planejamentos da vida diária de qualquer outro indivíduo.

Estes procedimentos são especialmente adequados para contribuir com o desenvolvimento do potencial de atenção e concentração, estimulando o aumento geral dos resultados. Com tudo isto pode-se diminuir o grau de sofrimento tanto da criança como das pessoas que convivem com ela no dia a dia.

Revista de Psicologia da UnC, vol. 1, n. 2, p. 54-58

www.nead.uncnet.br/revista/psicologia

TDAH

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é caracterizado por uma constelação de problemas relacionados com falta de atenção, hiperatividade e impulsividade. Esses problemas resultam de um desenvolvimento não adequado e causam dificuldades na vida diária. O TDAH é um distúrbio bio-psicossocial, isto é, parece haver fortes fatores genéticos, biológicos, sociais e vivenciais que contribuem para a intensidade dos problemas experimentados. Foi comprovado que o TDAH atinge 3% a 5% da população durante toda a vida. Diagnóstico precoce e tratamento adequado podem reduzir drasticamente os conflitos familiares, escolares, comportamentais e psicológicos vividos por essas pessoas. Acredita-se que, através de diagnóstico e tratamento corretos, um grande número dos problemas, como repetência escolar e abandono dos estudos, depressão, distúrbios de comportamento, problemas vocacionais e de relacionamento, bem como abuso de drogas, pode ser adequadamente tratado ou, até mesmo, evitado.

Até há algum tempo atrás, pensava-se que os sintomas do TDAH diminuíam com a adolescência. As pesquisas mostraram que a maioria das crianças com TDAH chega à maturidade com um padrão de problemas muito similar aos da infância e que adultos com TDAH experimentam dificuldades no trabalho, na comunidade e com suas famílias. Também há registros de um número maior de problemas emocionais, incluindo depressão e ansiedade.

Em 1902, pesquisadores descreveram pela primeira vez as características dos problemas de impulsividade, falta de atenção e hiperatividade apresentados por crianças com TDAH. Desde então, o distúrbio foi denominado de várias maneiras, entre elas, Disfunção Cerebral Mínima, Reação Hipercinética da Infância e Distúrbio de Déficit de Atenção. A 4ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, da Associação Americana de Psiquiatria, atualmente descreve este conjunto de problemas como Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade.

O Problema

O TDAH interfere na habilidade da pessoa de manter a atenção - especialmente em tarefas repetitivas - de controlar adequadamente as emoções e o nível de atividade, de enfrentar conseqüências consistentemente e, talvez o mais importante, na habilidade de controle e inibição. Inibição refere-se à capacidade de evitar a expressão de forças poderosas que levam a agir sob o domínio do impulso, de modo a permitir que haja tempo para o autocontrole. As pessoas com TDAH até podem saber o que deve ser feito, mas não conseguem fazer aquilo que sabem devido à inabilidade de realmente poder parar e pensar antes de reagir, não importando o ambiente ou a tarefa.

As características do TDAH aparecem bem cedo para a maioria das pessoas, logo na primeira infância. O distúrbio é caracterizado por comportamentos crônicos, com duração de no mínimo 6 meses, que se instalam definitivamente antes dos 7 anos. Atualmente, 4 subtipos de TDAH foram classificados:

1. TDAH - tipo desatento - a pessoa apresenta, pelo menos, seis das seguintes características:

• Não enxerga detalhes ou faz erros por falta de cuidado.

• Dificuldade em manter a atenção.

• Parece não ouvir.

• Dificuldade em seguir instruções.

• Dificuldade na organização.

• Evita/não gosta de tarefas que exigem um esforço mental prolongado.

• Freqüentemente perde os objetos necessários para uma atividade.

• Distrai-se com facilidade.

• Esquecimento nas atividades diárias.

2. TDAH - tipo hiperativo/impulsivo - é definido se a pessoa apresenta seis das seguintes características:

• Inquietação, mexendo as mãos e os pés ou se remexendo na cadeira.

• Dificuldade em permanecer sentada.

• Corre sem destino ou sobe nas coisas excessivamente (em adultos, há um sentimento subjetivo de inquietação).

• Dificuldade em engajar-se numa atividade silenciosamente.

• Fala excessivamente.

• Responde a perguntas antes delas serem formuladas.

• Age como se fosse movida a motor.

• Dificuldade em esperar sua vez.

• Interrompe e se intromete.

3. TDAH - tipo combinado - é caracterizado pela pessoa que apresenta os dois conjuntos de critérios dos tipos desatento e hiperativo/impulsivo.

4. TDAH - tipo não específico; a pessoa apresenta algumas características mas número insuficiente de sintomas para chegar a um diagnóstico completo. Esses sintomas, no entanto, desequilibram a vida diária.

Na idade escolar, crianças com TDAH apresentam uma maior probabilidade de repetência, evasão escolar, baixo rendimento acadêmico e dificuldades emocionais e de relacionamento social. Supõe-se que os sintomas do TDAH sejam catalisadores, tornando as crianças vulneráveis ao fracasso nas duas áreas mais importantes para um bom desenvolvimento - a escola e o relacionamento com os colegas.

À medida que cresce o conhecimento médico, educacional, psicológico e da comunidade a respeito dos sintomas e dos problemas ocasionados pelo TDAH, um número cada vez maior de pessoas está sendo corretamente identificado, diagnosticado e tratado. Mesmo assim, suspeita-se que um grupo significativo de pessoas com TDAH ainda permanece não identificado ou com diagnóstico incorreto. Seus problemas se intensificam e provocam situações muito difíceis no confronto da vida normal.

O TDAH é com freqüência apresentado, erroneamente, como um tipo específico de problema de aprendizagem. Ao contrário, é um distúrbio de realização. Sabe-se que as crianças com TDAH são capazes de aprender, mas têm dificuldade em se sair bem na escola devido ao impacto que os sintomas do TDAH têm sobre uma boa atuação. Por outro lado, 20% a 30% das crianças com TDAH também apresentam um problema de aprendizagem, o que complica ainda mais a identificação correta e o tratamento adequado. Pessoas que apresentaram sintomas de TDAH na infância demonstraram uma probabilidade maior de desenvolver problemas relacionados com comportamento opositivo desafiador, delinqüência, transtorno de conduta, depressão e ansiedade. Os pesquisadores, no entanto, sugerem que o resultado desastroso apresentado por alguns adolescentes não é uma conseqüência apenas do TDAH mas, antes, uma combinação de TDAH com outros transtornos de comportamento, especialmente nos jovens ligados a atitudes criminosas e abuso de substâncias.

Relatos sobre adultos com TDAH mostram que eles enfrentam problemas sérios de comportamento anti-social, desempenho educacional e profissional pouco satisfatórios, depressão, ansiedade e abuso de substâncias. Infelizmente, muitos adultos de hoje não foram diagnosticados como crianças com TDAH. Cresceram lutando com uma deficiência que, freqüentemente, passou sem diagnóstico, foi mal diagnosticada ou, então, incorretamente tratada.

A maioria dos adultos com TDAH apresenta sintomas muito similares aos apresentados pelas crianças. São freqüentemente inquietos, facilmente distraídos, lutam para conseguir manter o nível de atenção, são impulsivos e impacientes. Suas dificuldades em manejar situações de “stress” levam a grandes demonstrações de emoção. No ambiente de trabalho, é possível que não consigam alcançar boa posição profissional ou status compatível com sua educação familiar ou habilidade intelectual.

Causa

Quando se pensa em TDAH, a responsabilidade sobre a causa geralmente recai sobre toxinas, problemas no desenvolvimento, alimentação, ferimentos ou malformação, problemas familiares e hereditariedade. Já foi sugerido que essas possíveis causas afetam o funcionamento do cérebro e, como tal, o TDAH pode ser considerado um distúrbio funcional do cérebro. Pesquisas mostram diferenças significativas na estrutura e no funcionamento do cérebro de pessoas com TDAH, particularmente nas áreas do hemisfério direito do cérebro, no córtex pré-frontal, gânglios da base, corpo caloso e cerebelo. Esses estudos estruturais e metabólicos, somados a estudos genéticos e sobre a família, bem como a pesquisas sobre reação a drogas, demonstram claramente que o TDAH é um transtorno neurobiológico. Apesar da intensidade dos problemas experimentados pelos portadores do TDAH variar de acordo com suas experiências de vida, está claro que a genética é o fator básico na determinação do aparecimento dos sintomas do TDAH.

Diagnóstico

O diagnóstico do TDAH é um processo de múltiplas facetas. Diversos problemas biológicos e psicológicos podem contribuir para a manifestação de sintomas similares apresentados por pessoas com TDAH. Por exemplo, a falta de atenção é uma das 9 características do processo de depressão. Impulsividade é uma descrição típica de delinqüência.

O diagnóstico de TDAH pede uma avaliação ampla . Não se pode deixar de considerar e avaliar outras causas para o problema, assim, é preciso estar atentos à presença de distúrbios concomitantes (comorbidades). O aspecto mais importante do processo de diagnóstico é um cuidadoso histórico clínico e desenvolvimental. A avaliação do TDAH inclui, freqüentemente, um levantamento do funcionamento intelectual, acadêmico, social e emocional. O exame médico também é importante para esclarecer possíveis causas de sintomas semelhantes aos do TDAH (por exemplo, reação adversa à medicação, problemas de tiróide, etc.) O processo de diagnóstico deve incluir dados recolhidos com professores e outros adultos que, de alguma maneira, interagem de maneira rotineira com a pessoa sendo avaliada. Embora se tenha tornado prática popular testar algumas habilidades como resolução de problemas, trabalhos de computação e outras, a validade dessa prática bem como sua contribuição adicional a um diagnóstico correto continuam a ser analisadas pelos pesquisadores.

No diagnóstico de adultos com TDAH, mais importante ainda é conseguir o histórico cuidadoso da infância, do desempenho acadêmico, dos problemas comportamentais e profissionais. À medida que aumenta o reconhecimento de que o transtorno é permanente durante a vida da pessoa, os métodos e questionários relacionados com o diagnóstico de um adulto com TDAH estão sendo padronizados e se tornando cada vez mais acessíveis.

Tratamento

O tratamento de crianças com TDAH exige um esforço coordenado entre os profissionais das áreas médica, saúde mental e pedagógica, em conjunto com os pais. Esta combinação de tratamentos oferecidos por diversas fontes é denominada de intervenção multidisciplinar. Um tratamento com esse tipo de abordagem inclui:

• treinamento dos pais quanto à verdadeira natureza do TDAH e em desenvolvimento de estratégias de controle efetivo do comportamento;

• um programa pedagógico adequado;

• aconselhamento individual e familiar, quando necessário, para evitar o aumento de conflitos na família;

• uso de medicação, quando necessário.

Os medicamentos mais utilizados para o controle dos sintomas do TDAH são os psicoestimulantes; 70% a 80% das crianças e dos adultos com TDAH apresentam uma resposta positiva. Esse tipo de medicamento é considerado “performance enhancer”. Portanto, eles podem, até certo ponto, estimular a performance de todas as pessoas. Mas, em razão do problema específico que apresentam, crianças com TDAH apresentam uma melhora dramática, com redução do comportamento impulsivo e hiperativo e aumento da capacidade de atenção.

O controle do comportamento é uma intervenção importante para crianças com TDAH. O uso eficiente do reforço positivo combinado com punições num modelo denominado “custo de resposta” tem sido uma maneira particularmente bem sucedida de lidar com crianças portadoras do transtorno.

O sucesso na sala de aula freqüentemente exige uma série de intervenções. A maioria das crianças com TDAH pode permanecer na classe normal, com pequenos arranjos na arrumação da sala, utilização de um auxiliar e/ou programas especiais a serem utilizados fora da sala de aula. As crianças com problemas mais sérios exigem salas de aulas especiais.

Os adultos com TDAH apresentam resposta aos estimulantes e outros medicamentos semelhante à das crianças. Eles também podem se beneficiar aprendendo a estruturar seu meio ambiente, desenvolvendo hábitos organizacionais e procurando um aconselhamento profissional. Quando necessário, uma psicoterapia de curto prazo pode ajudar a enfrentar as exigências da vida e os problemas pessoais do momento. Terapias mais prolongadas podem ensinar a mudar comportamentos e a criar estratégias de enfrentamento a pessoas que apresentam uma combinação de TDAH e problemas concomitantes - especialmente depressão.

Aumenta a cada dia o reconhecimento da eficiência dos tratamentos na redução dos sintomas imediatos apresentados por pessoas com TDAH. Os pesquisadores, no entanto, acreditam que somente reduzir os sintomas das crianças com TDAH não traz resultados satisfatórios a longo prazo. Assim, aumenta a consciência de que os fatores que predispõem todas as crianças à uma vida bem sucedida são especialmente importantes para as crianças que apresentam problemas relacionados a distúrbios como o TDAH. Há uma maior aceitação da necessidade de “equilibrar a balança” para as pessoas com TDAH. Portanto, os tratamentos são aplicados para permitir alívio dos sintomas enquanto se trabalha no sentido de assistir a pessoa a construir uma vida bem sucedida. A máxima “tornar as tarefas interessantes e fazer o pagamento valer a pena” parece ser extremamente importante para as pessoas com TDAH.

Pais

Programas de treinamento para pais de crianças com TDAH freqüentemente começam com ampla divulgação de informação. Existe uma grande quantidade de livros, vídeos e fitas disponíveis com dados a respeito do transtorno em si e de estratégias efetivas que podem ser usadas por familiares. A lista que segue revê nove pontos de uma série de estratégias que podem ajudar os pais de crianças portadoras de TDAH (Goldstein e Goldstein, 1998).

1. Aprender o que é TDAH

* Os pais devem compreender que, para poder controlar em casa o comportamento resultante do TDAH, é preciso ter um conhecimento correto do distúrbio e suas complicações.

2. Incapacidade de compreensão versus rebeldia

* Os pais devem desenvolver a capacidade de distinguir entre problemas que resultam de incapacidade e problemas que resultam de recusa ativa em obedecer ordens. Os primeiros devem ser tratados através da educação e desenvolvimento de habilidades. Os outros são resolvidos de maneira satisfatória através de manipulação das conseqüências.

3. Dar instruções positivas

* Pais devem cuidar para que seus pedidos sejam feitos de maneira positiva ao invés de negativa. Uma indicação positiva mostra para a criança o que deve começar a ser feito e evita que ela focalize em parar o que está fazendo.

4. Recompensar

* Os pais devem recompensar amplamente o comportamento adequado. Crianças com TDAH exigem respostas imediatas, freqüentes, previsíveis e coerentemente aplicadas ao seu comportamento. Da mesma maneira, necessitam de mais tentativas para aprender corretamente. Quando a criança consegue completar uma tarefa ou realiza alguma coisa corretamente, deve ser recompensada socialmente ou com algo tangível mais freqüentemente que o normal.

5. Escolher as batalhas

* Os pais deveriam escolher quando e como gastar suas energias numa batalha, sempre reforçando o positivo, aplicando conseqüências imediatas para comportamentos que não podem se ignorados e usando o sistema de créditos ou pontos. É essencial que os pais estejam sempre um passo a frente.

6. Usar técnicas de “custo de resposta”

* Os pais devem entender bem o que seja “custo de resposta”, uma técnica de punição em que se pode perder o que se ganhou.

7. Planejar adequadamente

* Os pais devem aprender a reagir aos limites de seu filho de maneira positiva e ativa. Aceitar o diagnóstico de TDAH significa aceitar a necessidade de fazer modificações no ambiente da criança. A rotina deve ser consistente e raramente variar. As regras devem ser dadas de maneira clara e concisa. Atividades ou situações em que já ocorreram problemas devem ser evitadas ou cuidadosamente planejadas.

8. Punir adequadamente

* Os pais devem compreender que a punição sozinha não irá reduzir os sintomas de TDAH. Punir deve ser uma atitude diretamente relacionada apenas a um comportamento declaradamente desobediente. No entanto, a punição só trará modificação de comportamento para crianças com TDAH se acompanhada de uma estratégia de controle.

9. Construir ilhas de competência

* O que realmente importa para o sucesso dessa criança na vida é o que existe de certo com ela e não o que está errado. Cada vez mais, a área da saúde mental focaliza seu trabalho em aumentar os pontos fortes em vez de tentar diminuir os pontos fracos. Uma das melhores maneiras de criar pontos fortes é uma boa relação dos pais com seu filho.

Escola

Uma sala de aula eficiente para crianças desatentas deve ser organizada e estruturada. A estrutura supõe regras claras, um programa previsível e carteiras separadas. Os prêmios devem ser coerentes e freqüentes. Um programa de reforço baseado em ganho e perda deve ser parte integral do trabalho da classe. A avaliação do professor deve ser freqüente e imediata. Interrupções e pequenos incidentes têm menores conseqüências se ignorados. O material didático deve estar adequado à habilidade da criança. Estratégias cognitivas que facilitam a auto-correção, assim como melhoram o comportamento nas tarefas, devem ser ensinadas. As tarefas devem variar, mas continuar sendo interessantes para os alunos. Os horários de transição, bem como os intervalos e reuniões especiais, devem ser supervisionados. Pais e professores devem manter uma comunicação freqüente. Os professores também precisam estar atentos à qualidade de reforço negativo do seu comportamento. As expectativas devem ser adequadas ao nível de habilidade da criança e deve-se estar preparado para mudanças.

Os professores devem ter conhecimento do conflito incompetência x desobediência, e aprender a discriminar entre os dois tipos de problema. É preciso desenvolver um repertório de intervenções para poder atuar eficientemente no ambiente da sala de aula de uma criança com TDAH. Essas intervenções minimizam o impacto negativo do temperamento da criança. Um segundo repertório de intervenções deve ser desenvolvido para educar e melhorar as habilidades deficientes da criança com TDAH.

Dois livros excelentes para professores em sala de aula, que oferecem uma visão de situação, assunto e intervenções de acordo com os diversos níveis, são: “How to Reach and Teach ADD/ADHD Children”, de Sandra Rief, e “Attention Deficit Disorder: Strategies for School Age Children”, de Clare Jones. O novo texto de George DuPaul e Gary Stoner, “ADHD in the Schools”, é altamente recomendado para supervisores.

Um ótimo manual para estratégias de sala de aula para crianças com TDAH foi recentemente publicado pelo Council for Exceptional Children (Conselho para as Crianças Excepcionais) - “Attention Deficit Disorder: Identification, Programs and Interventions”. O manual foi redigido por Ron Reeve, Ph.D. e seus colegas da Universidade da Virginia, e traz dados bastante atualizados. Informação de como receber esse material nos seguintes endereços:

Council for Exceptional Children

1920 Association Drive, Dept. 9945D

Reston, VA. 22091

ou

Ronald Reeve, Ph.D.

Department of School Psychology, University of Virginia

405 Emmett Street, Rfner Hall

Charlottesville, VA. 22903-2495

Sugestões para Intervenções do Professor

Há uma grande variedade de intervenções específicas que o professor pode fazer para ajudar a criança com TDAH a se ajustar melhor à sala de aula:

1. Proporcionar estrutura, organização e constância (exemplo: sempre a mesma arrumação das cadeiras ou carteiras, programas diários, regras claramente definidas)

2. Colocar a criança perto de colegas que não o provoquem, perto da mesa do professor, na parte de fora do grupo.

3. Encorajar freqüentemente, elogiar e ser afetuoso, porque essas crianças desanimam facilmente. Dar responsabilidades que elas possam cumprir faz com que se sintam necessárias e valorizadas. Começar com tarefas simples e gradualmente mudar para mais complexas.

4. Proporcionar um ambiente acolhedor, demonstrando calor e contato físico de madeira equilibrada e, se possível, fazer os colegas também terem a mesma atitude.

5. Nunca provocar constrangimento ou menosprezar o aluno.

6. Proporcionar trabalho de aprendizagem em grupos pequenos e favorecer oportunidades sociais.Grande parte das crianças com TDAH consegue melhores resultados acadêmicos, comportamentais e sociais quando no meio de grupos pequenos.

7. Comunicar-se com os pais. Geralmente, eles sabem o que funciona melhor para o seu filho.

8. Ir devagar com o trabalho. Doze tarefas de 5 minutos cada uma traz melhores resultados do que duas tarefas de meia hora. Mudar o ritmo ou o tipo de tarefa com freqüência elimina a necessidade de ficar enfrentando a inabilidade de sustentar a atenção, e isso vai ajudar a auto-percepção.

9. Favorecer oportunidades para movimentos monitorados, como uma ida à secretaria, levantar para apontar o lápis, levar um bilhete para o professor, regar as plantas ou dar de comer ao mascote da classe.

10. Adaptar suas expectativas quanto à criança, levando em consideração as deficiências e inabilidades decorrentes do TDAH. Por exemplo, se o aluno tem um tempo de atenção muito curto, não esperar que ele se concentre em apenas uma tarefa durante todo o período da aula.

11. Recompensar os esforços, a persistência e o comportamento bem sucedido ou bem planejado.

12. Proporcionar exercícios de consciência e treinamento dos hábitos sociais da comunidade. Avaliação freqüente sobre o impacto do comportamento da criança sobre ela mesma e sobre os outros ajuda bastante.

13. Favorecer freqüente contato aluno/professor. Isto permite um “controle” extra sobre a criança com TDAH, ajuda-a a começar e continuar a tarefa, permite um auxílio adicional e mais significativo, além de possibilitar oportunidades de reforço positivo e incentivo para um comportamento mais adequado.

14. Colocar limites claros e objetivos; ter uma atitude disciplinar equilibrada e proporcionar avaliação freqüente, com sugestões concretas e que ajudem a desenvolver um comportamento adequado.

15. Assegurar que as instruções sejam claras, simples e dadas uma de cada vez, com um mínimo de distrações.

16. Evitar segregar a criança que talvez precise de um canto isolado com biombo para diminuir o apelo das distrações; fazer do canto um lugar de recompensa para atividades bem feitas em vez de um lugar de castigo.

17. Desenvolver um repertório de atividades físicas para a turma toda, como exercícios de alongamento ou isométricos.

18. Estabelecer intervalos previsíveis de períodos sem trabalho que a criança pode ganhar como recompensa por esforço feito. Isso ajuda a aumentar o tempo da atenção concentrada e o controle da impulsividade através de um processo gradual de treinamento.

19. Reparar se a criança se isola durante situações recreativas barulhentas. Isso pode ser um sinal de dificuldades de coordenação ou auditivas que exigem uma intervenção adicional.

20. Preparar com antecedência a criança para as novas situações. Ela é muito sensível em relação às suas deficiências e facilmente se assusta ou se desencoraja.

21. Desenvolver métodos variados utilizando apelos sensoriais diferentes (som, visão, tato) para ser bem sucedido ao ensinar uma criança com TDAH. No entanto, quando as novas experiências envolvem uma miríade de sensações (sons múltiplos, movimentos, emoções ou cores), esse aluno provavelmente irá precisar de tempo extra para completar sua tarefa.

22. Não ser mártir! Reconhecer os limites da sua tolerância e modificar o programa da criança com TDAH até o ponto de se sentir confortável. O fato de fazer mais do que realmente quer fazer traz ressentimento e frustração.

23. Permanecer em comunicação constante com o psicólogo ou orientador da escola. Ele é a melhor ligação entre a escola, os pais e o médico.

Prognóstico

Crianças com TDAH estão sujeitas ao fracasso escolar, a dificuldades emocionais e a um desempenho significativamente negativo como adultos quando comparadas a seus colegas. No entanto, a identificação precoce do problema, seguida de tratamento adequado, tem demonstrado que essas crianças podem vencer os obstáculos.

O tópico TDAH provavelmente continuará sendo o mais amplamente pesquisado e debatido nas áreas da saúde mental e desenvolvimento da criança. Coisas novas acontecem a cada dia. O Instituto Nacional de Saúde Mental acaba de completar um estudo multidisciplinar de 5 anos sobre tratamento de TDAH que proporciona uma série de respostas mais abrangentes sobre o diagnóstico, tratamento e desenvolvimento de pessoas portadoras de TDAH. Os estudos sobre genética molecular possivelmente cheguem a identificar o gene relacionado com esse distúrbio.

Com a crescente conscientização e compreensão da comunidade em relação ao impacto significativo que os sintomas do TDAH têm sobre as pessoas e suas famílias, o futuro parece mais promissor.

Fonte: http://www.hiperatividade.com.br/article.php?sid=14